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关于的事故调查报告篇1
陕西咸阳“”特别重大交通事故调
查报告
2015年5月15日，陕西省咸阳市淳化县境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受伤，直接经济损失2300余万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管，严防重特大事故发生。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年5月16日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、工业和信息化部、国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志参加的国务院陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等领域的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆情况。
陕b号大型普通客车，车辆品牌型号为京通牌bjk6111a，核载47人、事发时实载46人，登记所有人为梁利峰（男，西安市长安区人）。该车于2003年9月1日出厂，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆管理所注册登记，使用性质为出租客运。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武辉（男，西安市长安区人）以8万元价格购得该车，将该车转入陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所，使用性质为出租转非（即由营运转为非营运），强制报废期为2015年11月3日。2014年4月24日，袁武辉以万元价格将该车转让给现实际车主师东安（男，西安市灞桥区人），私下签订了买卖协议，但未办理正规交易和过户手续。2014年7月，师东安私自为该车更换了发动机总成，为确保车辆通过年检，师东安在2015年5月5日找到车托刘保社，让其代为办理车辆检验，并支付了500元费用。2012年以来，该车共有7条交通违法记录，均已处理。
经查，该车无道路客运资质，事发时为非法营运。
（二）事故车辆驾驶人情况。
王钢，男，1971年11月4日出生，陕西省西安市新城区万寿中路人，于1995年5月23日在河南省确山县初次申领取得机动车驾驶证，1996年11月8日申请转入西安市公安局车辆管理所，准驾车型a1a2，有效期至2015年6月21日。2013年5月27日，王钢在西安市取得道路旅客运输从业资格证，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日开始，王钢受雇于车主师东安驾驶陕b号大客车，每月工资3500元。
经查，驾驶人相关证照齐全有效，在此次事故中受伤。
（三）事故道路情况。
事故路段为咸阳市淳化县淳卜路，该公路系县道三级公路，由淳化县城通往卜家村，全长公里，设计速度30公里/小时，局部四级公路设计速度20公里/小时。该公路始建于上世纪70年代，2007年4月经陕西省发展改革委批准立项进行改建，淳化县交通运输局委托陕西能通工程咨询有限公司进行改建工程设计并组织工程施工。2008年10月14日经咸阳市交通工程质量监督站组织验收后，交付淳化县农村公路管理站养护运营。2012年，淳化县交通运输局按照咸阳市交通运输局相关文件要求，组织对淳卜路实施了文明示范路改造与养护，主要进行了部分路面封层、路肩硬化、边沟增设、标志标线增设、安保设施安装，以及绿化、管护等。
事故现场位于淳卜路1公里450米处，该路段弯道半径为米，纵坡度%，路拱合成坡度%，沥青路面，有效路面宽度米，中央施划有黄色单实线。事故车辆冲出弯道的点位断面外侧为高出路面至米的绿化台，绿化台外侧临崖，路基边缘至崖口面的距离约米。1公里440米至1公里504米处有单砖四层绿化围挡，高米、宽米；1公里389米至1公里440米处设有波形护栏。沿坡道向上，2公里395米处卜家村至淳化方向设有“陡坡”警告标志；3公里40米处卜家村至淳化方向设有“向右急转弯”警告标志；3公里250米处淳化至卜家村方向设有“限速40公里”的禁令标志和“向右急转弯”、“起伏路面”2块警告标志。
经查，事故发生时该路段主要技术指标符合相关标准规范要求。按照淳卜路2007年改建工程设计文件，1公里365米至1公里460米应设置钢筋混凝土城垛式防撞墙，但施工时未实施，也未通过规定程序进行设计变更。
（四）事故相关单位情况。
1.西安依诺相伴生活馆（以下简称依诺相伴生活馆）。该公司由张海燕（女，甘肃天水人）和张萌（女，陕西咸阳人）合伙开设经营，张海燕为第一负责人，张萌为第二负责人。此前，张海燕在西安市雁塔区注册了陕西依诺汇仁生物科技有限公司，张萌在西安市碑林区注册了西安相伴商贸有限公司，2014年初两人将两个公司合并，以依诺相伴生活馆的名义进行合作经营，公司营业地址为西安市新城区尚朴路北长巷10号“9+1”酒店7楼。
经查，依诺相伴生活馆自2014年初开业以来，多次组织客户旅游，旅游的目的主要是为了借机推销保健产品。但是，依诺相伴生活馆并未在西安市新城区注册登记，也没有取得旅行社经营资质，属于非法经营。在本次事故中，依诺相伴生活馆以答谢会的名义组织193名客户前往淳化旅游并推销阿胶产品，每人收取198元，包含吃、住、门票、交通等费用。
2.铜川鹏瑞交通设施工程有限公司（以下简称鹏瑞公司）。该公司为民营企业，成立于2011年8月25日，法人代表张小平（男，陕西铜川人），实际控制人为公司总经理高琦（男，陕西铜川人）。2015年3月17日，鹏瑞公司获得陕西省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证。2015年3月18日，获得陕西省质量技术监督局颁发的计量认证资质认定证书。2015年4月14日，与铜川市公安局交警支队机动车监管信息平台联网，正式开展机动车安全技术检验业务。
经查，2015年5月5日，事故车辆在鹏瑞公司进行了机动车安全技术性能检验并获得检验合格证明。检验过程中，外检员对发动机等必检项目漏检、少检，未发现事故车辆发动机号与注册登记信息不一致的问题，且第一次驻车制动检验不合格，第二次复检时引车员与车主、车托弄虚作假，采取拔掉尾灯线踩脚刹的方式通过驻车制动检验。
（五）事故车辆非法营运情况。
陕b号大客车为“营转非”车辆，转入铜川后未办理道路客运资质，袁武辉一直用该车从事非法包车营运，跑车路线集中在西安市及周边地区。2014年4月，师东安购买了该车,也长期在西安市及周边地区从事非法包车营运。2015年4月20日，陕b号大客车因非法营运被西安市临潼区交通运输管理站稽查三队执法人员处以3000元罚款。
经查，目前西安市“营转非”大客车保有量约占陕西省总数的66%。本次事故中，依诺相伴生活馆共租用了4辆大客车，分别为西安籍1辆、铜川籍1辆、咸阳籍2辆，均为“营转非”车辆，不具备道路客运资质。2014年1月1日至2015年5月15日期间，上述4辆大客车在西安市共有一千余次通行记录。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2015年5月14日，事故车辆受雇于依诺相伴生活馆拉客前往淳化县，车费为1900元包租两天。7时20分左右，事故车辆由陕西省体育场出发后，沿西安市南二环、西二环、快速干道、西三环行驶，由六村堡高速入口进入福银高速、咸旬高速前往淳化县。
5月14日上午9时许，4辆大客车到达仲山森林公园，依诺相伴生活馆随后组织客户前往景区游览。14日下午至15日上午为自由活动，在此期间，依诺相伴生活馆安排了保健产品的相关促销活动。
5月15日15时许，4辆大客车从仲山森林公园出发返回西安，其中由王钢驾驶的陕b号大客车排在最后一辆。15时27分，当该车行驶至淳卜路1公里450米下坡左转弯处时，车辆失控由道路右侧冲出路面，越过路外侧绿化台并向右侧翻滑下落差32米的山崖，车头右前侧撞击地面，头下尾上、右侧车身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受伤。
（二）应急处置情况。
接到事故报告后，淳化县公安交警、消防等部门人员立即行动，于15时35分赶到现场，迅速组织人员施救，并对大客车泄漏燃油进行排放、掩埋、围护，同时架设水枪、干粉灭火器，防止燃爆引发次生事故，对事故车辆采取支顶措施并设置观察哨，防止土崖进一步垮塌和事故车辆下滑，保护伤员和救援人员的安全。陕西省、咸阳市及淳化县党委、政府迅速启动应急预案，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、公安部、交通运输部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。17时5分，现场救援工作基本结束。
事故发生后，当地党委政府成立了“一对一”工作组，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定。省、市两级卫生部门和3所伤员收治医院均成立了医疗领导小组和救治专家组，对每位伤者制定专门救治方案，确保伤情得到妥善治疗。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
王钢驾驶制动系统技术状况严重不良的大客车，行经下陡坡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，行至发生事故的急弯路段时达到59公里/小时，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
客车坠崖后车头猛烈撞击地面，冲击力造成乘客向前翻倒，由于客车座椅与车身连接强度不足，事故发生时70%的座椅发生脱落，砸压车内乘客，进一步加重了事故伤亡后果。
（二）间接原因。
1.鹏瑞公司机动车安全技术性能检验工作管理混乱。
鹏瑞公司在申请机动车检验资质时提供的授权签字人学历、职称造假，编造虚假材料骗取资质；公司对发动机等必检项目未提出查验要求，普遍存在漏检、少检现象；安排不具备大客车驾驶资质的引车员进行检验；事故大客车制动系统复检时，检验人员与车主、非法中介人员合谋弄虚作假，导致严重不符合安全技术标准的事故大客车获得检验合格证明。
2.依诺相伴生活馆无照经营，非法组织旅游活动。
依诺相伴生活馆长期无照经营，安全制度不健全，在不具备旅游经营业务相关资质的情况下，租赁不具备运营资质的大客车，擅自组织客户开展收费旅游活动。
3.铜川市质量技术监督局对机动车检验机构监督检查不到位。铜川市质量技术监督局对检验机构监督检查规定、标准不熟悉；在鹏瑞公司资质申请时未按照要求对申请备案材料审核；未按照要求加大对检验机构检验过程的监督检查力度；对鹏瑞公司检测项目漏检、少检问题失察；未发现鹏瑞公司引车员不具备相应资质从事大客车引车的问题；未将对检测机构加强监督管理的有关文件转发至鹏瑞公司所在地的铜川市质量技术监督局王益分局。
4.铜川市公安局交警支队履行车辆查验职责不到位。
铜川市交警支队车管所对查验员培训教育不到位，对查验员工作监督管理不到位，查验员未按照要求对检验合格证明进行审核，部分查验员资质过期；对检测机构现场抽查、巡回检查不到位，未发现检验机构检测项目漏检、少检问题。铜川市交警支队对车管所培训教育不到位、监督管理不到位的问题失察。
5.西安市工商局新城分局未及时查处依诺相伴生活馆非法经营行为。西安市工商局新城区分局西一路工商所未按照陕西省工商局的统一要求，集中开展查处取缔无照经营综合治理专项行动，未能及时发现依诺相伴生活馆的非法无照经营行为。西安市工商局新城分局对西一路工商所市场监管工作督促检查不到位，对西一路工商所未全面排查无照经营行为的问题失察。
6.西安市旅游部门对旅游市场安全监管不到位。
西安市新城区旅游局对于利用旅游手段开展商品促销的非法违规问题认识不到位，未能提前采取有效措施及时发现依诺相伴生活馆的非法旅游经营活动。西安市旅游市场稽查队对新城区旅游局的日常工作督促指导不力，组织开展旅游市场“打非治违”工作不力。
7.西安市交通运输管理处履行查处非法营运大客车工作职责不到位。西安市交通运输管理处稽查支队对各区县运管机构运政稽查队伍的指导协调和监督检查不到位，未有效督促解决城六区运政稽查队伍在查处非法客运车辆方面执行落实困难的问题，对非法营运的大客车查处不力。西安市交通运输管理处组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力，对稽查支队和各区县运管机构督促指导不到位。
8.西安市临潼区交通运输局执法行为不规范。
西安市临潼区运管站未有效建立“查处分离”的执法工作制度，对下属稽查三队执法人员随意降低处罚标准、执法文书填写不规范等问题失察。站领导发现工作人员对事故车辆的行政处罚存在问题后，指使有关人员伪造执法文书。西安市临潼区交通运输局对下属运管站业务指导不到位，未采取有效措施解决执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。
9.咸阳市交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，对淳卜路改建工程验收及质量监督工作履职不到位。
咸阳市交通运输局违规组织淳卜路改建工程验收工作，在设计文件中安全防护设施等工程项目未建设的情况下，出具《淳化县城关至卜家公路改建工程竣工验收鉴定书》。咸阳市交通工程质量监督站对淳卜路改建工程质量监督不到位，未发现建设施工违反设计文件、安全防护设施缺失的问题。
10.咸阳市淳化县交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，在事故路段改建过程中未按设计文件设置安全防护设施，“打非治违”工作开展不力。
咸阳市淳化县交通运输局作为2007年淳卜路改建工程的建设单位，在项目招投标时未将已批复设计文件中的安全防护设施等项目工程纳入招标范围，也未通过规定程序进行设计变更，在包括安全防护设施等工程项目未按设计施工的情况下申请项目整体竣工验收，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。
淳化县交通运输局运输管理所未落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，打击非法营运行为不力，没有发现并查处包括事故大客车在内的非法营运大客车在淳化县境内非法运营的问题。
（三）事故性质。
经调查认定，陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议
（一）司法机关已采取措施人员。
1.王钢，事故车辆驾驶员，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
2.张海燕，依诺相伴生活馆负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。3.张萌，依诺相伴生活馆负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
4.师东安，事故车辆现实际所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
5.张勇，鹏瑞公司引车员，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
6.刘保社，为事故车辆办理机动车检验业务的车托，因涉嫌过失致人死亡罪，于2015年6月19日被批准逮捕。
7.王红蕾，依诺相伴生活馆销售经理，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候审。
8.梁利峰，事故车辆注册登记所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候审。
9.袁武辉，事故车辆前实际所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候审。
10.师刚，事故车辆现实际所有人师东安的儿子，与袁武辉进行车辆买卖交易的协议签订人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月19日被取保候审。
11.袁俊，依诺相伴生活馆负责人张萌的丈夫，协助张萌参与经营事务，事故发生后将依诺相伴生活馆财务藏匿，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候审。
12.韩小锋，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队队长，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。
13.孙小军，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。
14.张刚，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。
15.何鹏远，咸阳市交通工程质量监督站站长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月3日被检察机关立案侦查。16.程文博，咸阳市交通工程质量监督站副站长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月3日被检察机关立案侦查。
17.齐述芳，咸阳市淳化县交通运输局工作人员，1997年3月至2012年12月任淳化县交通运输局公路股股长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月4日被检察机关立案侦查。
18.高琦，鹏瑞公司经理，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。
19.赵公文，鹏瑞公司授权签字人、质量负责人，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。
20.范万涛，鹏瑞公司检测科长、质量监督员，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。
以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除以上人员外，对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.张惠荣，陕西省铜川市委常委、副市长。对本市质量技术监督局业务及管理等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.白宏民，陕西省铜川市质量技术监督局党组书记、局长。未认真履行职责，对全局工作人员培训教育不够，对相关科室人员履职不到位的问题督查不力，对检验机构监督检查不够，未指导铜川市质量技术监督局王益分局加强对检测机构监督管理。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3.程永红，陕西省铜川市质量技术监督局党组成员、政治部主任。分管政治部、监督稽查科（稽查队）期间，未认真履行职责，对所属人员教育管理不到位，对分管的工作督促检查不力，对检验机构检验过程的监督检查力度不够，对铜川市质量技术监督局王益分局的工作失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
4.牛向荣，中共党员，陕西省铜川市质量技术监督局监督稽查科（稽查队）科长。未认真履行职责，工作责任心不强，对鹏瑞公司监管不到位，在鹏瑞公司资质申请时未按要求对申请备案材料审核，对鹏瑞公司存在的检测项目漏检、少检及引车员不具备相应资质等严重违规问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.汪三浩，中共党员，陕西省铜川市质量技术监督局稽查科（稽查队）主任科员。负责产品质量监督检查、机动车安检机构的监督检查、日常执法检查等工作期间,未正确履行职责,对鹏瑞公司存在的检测项目漏检、少检及引车员不具备相应资质从事大客车引车等严重违规问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政记大过处分。
6.杨剑光，陕西省铜川市公安局党委委员、副局长、交警支队支队长。履行职责不到位，对车辆查验员培训教育、监督管理不到位问题失察，对车管所履行相关职责情况及现场抽查、巡回检查不力问题的督促检查不够。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
7.宋灏，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队副支队长，未认真履行职责，对车管所人员的培训教育、监督管理工作不够重视，督促检查不到位，工作指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
8.姚振平，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所所长，2015年2月至今任陕西省铜川市公安局交警支队副调研员。未正确履行职责，对车辆查验员教育管理不到位，对资质过期的车辆查验员仍在岗从事查验工作等问题失察失纠，对监督科的工作督促指导不够。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
9.田松奇，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所政委，负责全所民警思想工作和教育培训工作，协助所长分管车管科和原检测站工作。履行职责不到位，对车辆查验员的培训教育工作督促检查不力，对资质过期的车辆查验员仍在岗从事查验工作问题失察失纠。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
10.赵波，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所车管科科长。未认真履行职责，对车辆查验员培训教育、监督管理不到位，对车辆查验员未按规程进行事故大客车查验的问题失察，违规安排资质过期的查验员在岗从事查验工作。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。11.成耀静，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所科员。未正确履行职责，对检测机构现场抽查、巡回检查及监督不到位，对检验机构检测项目漏检、少检问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。
12.陈勤学，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所科员。负责车辆查验工作期间，未正确履行职责，2013年11月29日事故大客车检验查验时，未按照《机动车查验工作规程》要求审核机动车安全技术检验合格证明，对制动、灯光等主要安全项目的检验结果把关不严。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。
13.刘海军，中共党员，陕西省西安市工商局新城分局局长。履行职责不到位，对2014年省、市工商局部署的集中整治无照经营专项活动落实不力，对西一路工商所未认真开展无照经营行为专项整治工作失察，对所属单位及人员教育管理及督导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
14.刘永超，陕西省西安市工商局新城分局副局长、纪委书记，分管市场监管工作。未认真履行职责，对西一路工商所落实排查工作不到位的情况失管，对西一路工商所开展无照经营行为专项整治工作督促检查不力，对所属单位及人员的教育管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
15.张明京，中共党员，陕西省西安市工商局新城分局西一路工商所所长。未正确履行职责，对2014年省、市工商部门部署开展的无照经营行为专项整治工作落实不力，对所属人员的教育管理不到位，对辖区发生的无照非法经营行为失察、失管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
16.李长庆，群众，陕西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科员，负责西安市新城区尚朴路辖区工商执法工作。未正确履行职责，未认真落实网格化管理的要求，对分管辖区内依诺相伴生活馆非法无照经营行为失察，未采取有效措施予以查处。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。
17.梅增武，中共预备党员，陕西省西安市旅游市场稽查队副队长（主持工作）。未认真履行职责，对辖区企业组织非法旅游活动失察，未及时有效地开展稽查；对所属单位旅游市场监管工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
18.夏茜，中共党员，陕西省西安市新城区文物旅游局局长。履行主体监管职责不够，对辖区企业组织非法旅游活动失察，督导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。19.雷海军，中共党员，陕西省西安市新城区文物旅游局副调研员，分管西安市新城区旅游市场监管工作。未正确履行主体监管职责，对辖区企业组织非法旅游活动失察，监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
20.马旭，中共党员，陕西省西安市交通运输管理处处长。组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力，履行职责不到位，对稽查支队和各县区运管机构督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
21.谭敏，中共党员，陕西省西安市交通运输管理处稽查科科长。对各区县道路运输稽查队伍的指导、组织、协调和监督检查不到位，未采取有效措施督促解决稽查队伍查处非法客运车辆工作执法困难的问题，对非法营运的大客车失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
22.宋光明，陕西省西安市临潼区交通运输局党委副书记、局长。履行职责不到位，对临潼区交通运输管理站监督检查不力，未认真督促运管站建立“查处分离”执法工作制度，未采取有效措施纠正运管站存在的执法不严格、不规范等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
23.宋鸿宾，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输局副局长，分管区交通运输管理站。未正确履行职责，对辖区道路运输管理机构的指导督查不力，未采取有效措施解决执法站执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
24.蒋增辉，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输管理站站长。未正确履行职责，对下属稽查三队在执法人员私自放行车辆、随意降低处罚标准等方面存在的问题失察；事故发生后，指使他人伪造事故车辆行政处罚的相关文书材料。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
25.张建利，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输管理站副站长，分管全站行政执法工作。未及时履行职责，对交通运输管理站的执法文书审核把关不严，未发现行政处罚文书填写不规范等问题，事故发生后，在明知是伪造的处罚文书上签字。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陕西省咸阳市交通运输局党组成员、总工程师，2012年7月至今任咸阳市交通运输局调研员。2008年担任淳卜路改建工程项目竣工验收委员会主任委员，在验收工作中对淳卜路改建工程安全防护设施等工程项目未招标建设的情况失察，对淳卜路建设不符合设计要求却通过验收把关不严，并在验收报告上签字同意，造成淳卜路安全防护设施缺失，防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
27.任科志，中共党员，陕西省咸阳市交通运输局副局长。2008年10月担任淳卜路改扩建工程项目验收委员会副主任委员，在验收工作中未认真履行职责，对淳卜路改建工程安全防护设施等工程项目未招标建设的情况失察，对淳卜路建设施工不符合设计要求却通过验收的问题把关不严，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
28.闻俊辉，2007年2月至2011年8月任陕西省咸阳市淳化县委副书记、县长，2011年8月至2013年6月任陕西省咸阳市政府副秘书长，2013年6月至今任咸阳市文化广电新闻出版局党组书记、局长。2007年4月担任淳卜路改建工程指挥部总指挥，未认真履行职责，对淳卜路改建项目建设督促检查不到位，对工程擅自变更设计、未将安全防护设施纳入招标范围、违规提出项目竣工验收申请等问题失察，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
29.刘敏轩，2006年9月至2011年9月任陕西省咸阳市淳化县副县长，后历任淳化县委常委、副县长，淳化县县委常委、常务副县长、县政府党组副书记。任陕西省咸阳市淳化县副县长期间，分管县交通运输局工作，2007年4月担任淳卜路改建工程指挥部副总指挥，未正确履行职责，对淳卜路改建项目建设督促检查不及时、管理不到位、对施工过程中存在的安全防护设施等工程项目未纳入招标范围、违规提出项目竣工验收申请等问题严重失察，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
30.姚春孝，中共党员，2001年7月至2007年12月任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长，后历任淳化县创卫办主任、陕西咸旬高速管理处副处长，2013年4月离岗。任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长期间负责交通运输局全面工作，曾担任淳卜路改建工程指挥部副总指挥，2007年4月在组织实施淳卜路建设工作中未认真履行职责，擅自变更公路设计，未将建设路段安全防护设施等工程项目纳入招标范围，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
31.杨忠来，中共党员，2008年1月至2013年12月任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长，2014年1月离岗。任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长期间，未正确履行职责，在2008年参与淳卜路改建工程竣工验收时，在该路段安全防护设施等工程项目未按照设计建设施工的情况下，违规提出竣工验收申请，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
32.李锋，中共党员，陕西省咸阳市淳化县交通运输局副局长。负责淳卜路设计和招标工作，未正确履行职责，未将建设路段安全防护设施等工程项目纳入招标范围，违规同意提出竣工验收申请，导致淳卜路安全防护设施等工程项目缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
33.王钊，中共党员，陕西省咸阳市淳化县道路运输管理所所长。未正确履行职责，未认真落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，对旅游景点非法营运问题查处不力，对包括事故大客车在内的非法旅游包车在淳化县境内运营的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
34.王涛，中共党员，陕西省咸阳市淳化县道路运输管理所副所长，分管客运、货运、法制和驻站等工作。未认真履行职责，未有效落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，对旅游景点非法营运问题检查执法不到位，部署打击不力，对包括事故大客车在内的非法旅游包车在淳化县境内运营的问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政记过处分。
（三）行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法吊销鹏瑞公司机动车检验资质。
2.建议责成陕西省西安市有关部门依法吊销驾驶人王钢的驾驶证及道路运输从业资格证。
3.建议责成陕西省人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
4.针对铜川市、西安市、咸阳市及陕西省质量技术监督局在该起事故中暴露出对下属单位和部门监督管理不到位的问题，建议陕西省人民政府主要负责同志对上述地方人民政府及部门主要负责同志予以约谈。
五、事故防范和整改措施
（一）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。
陕西省人民政府及有关部门要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取陕西省近三年来发生2起特别重大道路交通事故的教训，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于加强道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。要结合陕西省实际情况,将道路交通安全工作纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。要进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，加快推进省、市、县、乡（镇）、行政村（居委会）“五级五覆盖”和企业安全生产责任体系“五落实五到位”。要严格道路交通安全工作的责任考核，将其作为有关领导干部实绩考评的重要内容，并将考评结果作为综合考核评价的重要依据。
（二）下大力气狠抓“营转非”大客车源头安全监管。
陕西省人民政府及其有关部门要深入组织开展“营转非”大客车专项排查整治，查清车辆使用情况，纳入重点车辆进行管控。严把“营转非”大客车过户关，对使用达到距报废年限1年以内的大客车，公安部门要按照《机动车强制报废标准规定》（商务部令2012年第12号）要求，决不允许改变使用性质、转移所有权或者转出登记地所在的地市级行政区域。严把“营转非”大客车运行关，对属于企业及有关单位的“营转非”大客车，公安部门要督促所属单位加强日常安全管理，严禁从事非法营运活动；要在本省“营转非”大客车上喷涂专用标识，提示乘客不要乘坐非法营运的车辆。严把“营转非”大客车淘汰关，陕西省人民政府要出台优惠措施，引导现有“营转非”大客车进行报废，逐步减少存量、消除安全隐患。严把“营转非”大客车源头治理关，陕西省人民政府要组织公安、交通运输等部门尽快研究制定加强客运车辆“营转非”工作管理的政策规定，鼓励道路客运企业将淘汰的客运车辆按规定进行报废，同时严格控制客运车辆转为非营运后的流向，防止此类车辆被个人利用进行非法营运，从源头上堵塞“营转非”车辆的安全隐患和问题。
（三）继续深化安全生产“打非治违”工作。
西安市人民政府及其有关部门要深入开展道路交通安全“打非治违”工作，继续保持高压态势，推动强化部门合力。公安、交通运输等部门要结合陕西省旅游出行活动较多的特点，完善查处联动工作机制，积极开展联合执法，严肃查处超速、超员、疲劳驾驶以及无资质非法营运等各类非法违规行为，严禁随意降低非法营运处罚标准，坚决避免处罚失之于软、失之于宽等问题的发生。旅游、工商等部门要加强信息沟通共享，定期开展联合执法检查，进一步加大旅游市场秩序专项整治力度，严厉查处无资质和超范围开展旅游经营业务的非法违法行为。西安市人民政府要全面理顺市交通运输部门与城六区交通运输部门在客运车辆非法违规行为查处方面的职责和权限，进一步完善体制机制，强化客运市场“打非治违”工作成效。
（四）全面提升农村、山区道路的安全水平。
咸阳市人民政府及其有关部门要高度重视农村、山区道路的安全防护设施建设，严格落实交通安全设施与道路建设主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的“三同时”制度，交通安全设施验收不合格的不得通车运行。要督促地方人民政府加强组织领导和责任落实，严格执行相关技术标准要求，多方落实工程建设经费，确保配套资金保障到位，按项目批复和设计方案有序组织实施，坚决避免擅自削减项目建设经费、不安排地方配套资金等问题的发生。交通运输部门要全面排查现有农村、山区道路的安全隐患，摸清公路安全隐患底数，建立隐患基础台账，确定治理方案，落实治理资金，加快推进公路安全生命防护工程建设。在公路安全隐患整治到位前，交通运输部门、公安部门应通过多种途径将隐患信息对外进行公布，提前在路面增设警示标志，加大路面巡逻管控力度，严防重特大事故发生。
（五）切实加强机动车安全技术检验工作。
铜川市人民政府及其有关部门要采取有效措施，切实加强机动车安全技术检验工作，严把车辆安全技术性能源头关。质量技术监督部门要对辖区机动车检验机构及检验技术人员进行全面集中排查，公司检验资质过期或者技术负责人、质量负责人、报告授权签字人、引车员等不具备条件的，要坚决予以关闭清理，不得继续开展检验工作；要加强对机动车检验机构执行国家机动车安全技术检验标准情况的日常监督检查，督促检验机构和检验人员严格按照流程开展工作，提升机动车检验机构的规范化操作；要加大对监管执法人员的培训考核，强化责任意识、提升监管能力，坚决扭转重许可、轻监管甚至不监管的突出问题。公安部门要通过网络监控、巡回检查、档案复核等方式，严查机动车安全技术检验机构为检验不合格机动车出具检验合格证明、擅自减少检验项目或者降低检验标准等出具虚假检验结果的违法问题。质量技术监督、公安部门要采取联网监查、明查暗访等手段开展联合监督检查，形成工作合力，切实提高监管工作成效。
国务院陕西咸阳“5?15”特别重大道路交通事故调查组
关于的事故调查报告篇2
世界卫生组织的事故调查显示，大约50%-60%的交通事故与酒后驾驶有关。酒后驾驶已经被世界卫生组织列为 车祸致死的首要原因。在这些酒后驾车酿成的惨剧中，有多少是源自于驾驶员的侥幸心理?有多少是源自于驾驶员对酒精的错误认识?
调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术
根据来自4538位新浪网友的调查显示，有81.29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有20.63%的`被调查者从未有过酒后驾车的行为。在被问及酒后驾驶人员存在何种心理时，有39.84%的被调查者认为酒后驾驶人员过高的相信自己的驾驶技术，27.35%的被调查者认为酒后驾驶人员的安全意识不强。另外，有18.97%的被调查者认为酒后驾驶人员存在侥幸心理。
饮酒与开车——致命的结合
然而事实并非想象中那样简单，来自某国际组织的一项统计数据显示：每33分钟就会有一人死于与饮酒有关的交通事故。尽管有大多数人认为酒后驾车酿成的交通事故永远不可能发生在自己的身上，但专家的统计结果证明：在每个人的一生中卷入与喝酒有关的交通事故的可能性为30%。显而易见，饮酒与开车是多么可怕的致命结合，正是由于酒后开车这个“罪魁祸首”使得一幕幕本不该发生的惨剧接连上演，造成一个个幸福美满的家庭支离破碎。
酒精对驾驶员身体的影响
酒精在人体血液内达到一定浓度时，人对外界的反应能力及控制能力就会下降，尤其是处理紧急情况的能力下降。驾驶员血液中酒精含量越高，发生撞车意外的机会越高，受到酒精影响的司机通常会有如下特征：
1.对信号灯反应慢;
2.逆向行驶;
3.摇摆不定、突然转向、飘忽不定或在道路中线驾驶;
4.乱踩刹车;
5.转弯幅度大;
6.蛇行;
7.没有原因就停车;
8.开车速度极慢;
9.突然转弯或违法转弯;
10.天黑时不开前灯;
关于的事故调查报告篇3
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的`就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
关于的事故调查报告篇4
一、企业名称：
沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡
二、企业类别：
煤炭工业 企业性质：民营
三、直属监管部门：
沐川县安监??
四、事故发生时间：
二0一二年三月十五日晚上20：00分
五、事故发生地点：
123b6掘进碛头
六、受伤情况：
伤一人
七、事故经过
20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达**碛头作业，首先由代班组长巫*兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯，巫*兵派人设好警戒，放炮员周*森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
八、事故发生原因
1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。
九、事故责任划分及处理
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。
十、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。
5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。
**煤矿安监科
二〇**年三月二十一日
关于的事故调查报告篇5
调查时间：***年*月*日 星期* 18:10
调查人员：***发展中心：王**、郑**、刘**
***公司安全部：刘*
调查内容：**车间***工伤事故
事故发生时间：
事故发生地点：
当事人：郭*、申*、牛*
负责人：车间主任-------申*
安全部负责人------刘*
事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述：
郭*——与伤者搭档工作，并负责指挥天车
牛*——天车工
郭*的说法：
事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
牛*的说法：
郭*平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时 郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思：
1、 事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。
2、 事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的`鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。生产过程中的安全问题，不仅仅是可以看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。
关于的事故调查报告篇6
20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。
事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程：
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理：
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作，设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。
同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。
关于的事故调查报告篇7
x年xx月x日晚x点分，xx医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，xx月x日晚x点左右。出租车公司驾驶员开出租车行至到方向，过红绿灯后有乘客打车到xx大学新校址。越双黄线违章调头，想走xx大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为，x人，年仅xx岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故，驾驶员负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导x总、x总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故警钟长鸣
血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训！回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价！这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗？这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。“宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸”是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣
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